損害賠償 例文

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違法な行為によって損害を受けた場合、その原因を作った相手に対して、損害賠償を請求することができます。

損害賠償の請求書は、自分の受けた被害について、具体的に記して作成します。

自分の住所・氏名、捺印、そして相手の住所・氏名、日にちを忘れずに記載してください。


交通事故の損害賠償を請求する

損害賠償請求書

私は、平成○年○月○日、午前○時○分頃、大阪府大阪市○区○○1-2-1を自転車で走行中、○江○郎氏の運転する乗用車にはねられ、右足骨折などの被害と、以下に示す損害を受けました。

事故は、○江○郎氏の前方不注意が原因です。

損害賠償金を、過失による加害者として○江○郎氏に支払うよう請求いたします。

もしも損害賠償金の支払いがない場合は、訴訟等の法的手段に訴えるつもりですのでご承知願います。

慰謝料   金○○万円

入院治療費 金○○万円

休業損害  金○○万円

平成○年○月○日

大阪府○○市○○町○丁目○番地

請求人 ○野○輔 印

○○県○○市○○町○丁目○番地

○江○郎 殿


器物破損を保護者に請求する

平成○年○月○日

○○県○○市○○町○丁目○番地

△谷△蔵 殿

通知書

○○県○○市○○町○丁目○番地

請求人 ○山○次 印

平成○年○月○日、お宅の息子さんの○彦君が、駅前の駐車場に止めてあったうちの乗用車に悪戯をして、ボディ全体に石で傷をつけました。

塗装工場に修理を依頼し、現在は代車で通勤している次第です。

つきましては、修理費用(見積もり額)及び代車のレンタル料を負担していただきたく、ここに請求いたします。

1.修理見積もり額 金 ○○万円

2.代車レンタル料 金 ○○万円

以上